Il reflusso laringo faringeo (laryngo pharyngeal reflux o LPR) è un disturbo che consiste nella risalita di acido gastrico dallo stomaco alla faringe
fino ad arrivare in prossimità della zona laringea, in particolare nella sua parte posteriore.
Arrivato in questa zona, l’acido può creare diverse problematiche (davvero tante a quanto sembra da gli ultimi studi), ma in particolare alla voce.
Per compiere tale tragitto , l’acido refluito deve attraversare le diverse barriere che il nostro corpo ha predisposto proprio per difenderei tessuti del le vie aeree superiori.
L’epitelio di rivestimento di faringe e laringe, infatti, è molto, molto sensibile all’azione dell’acido gastrico.
Immagina un tessuto delicato a contatto con la candeggina…ecco in effetti anche se due processi molto differenti tra di loro,
ciò che accade ad una maglietta delicata a contatto con un detergente molto aggressivo ,
ricorda un po’ quello che succede alla mucosa laringea quando viene a contatto con l’acido gastrico.
Non è capace di difendersi.
Non è così delicata ad esempio la mucosa di rivestimento dell’esofago, nonostante anch’essa nel tempo possa subìre anche gravi danni a causa della risalita di acidi.
Quindi la natura ha predisposto diversi sistemi di difesa a protezione di questo tessuto estremamente delicato.
E’ una problematica ormai molto diffusa, ma purtroppo ne sappiamo ancora poco.
Sia sui processi fisiopatologici che la supportano, sia sulle possibili cure .
E’ una problematica estremamente subdola,
con cui si trovano a fare i conti in particolar modo i professionisti della voce, specialmente cantanti e attori, ma anche insegnanti e tutte quelle figure professionali per la quali parlare molto è una necessità
E’ un problema dalle dinamiche molto poco chiare, così che ne rende difficoltosa la gestione durante le sessioni di riabilitazione logopedica della voce.
Se infatti l’indagine clinica risulta difficoltosa….immagina quanto possa agire durante il lavoro di ripristino della corretta fisiologia vocale , ovvero durante il lavoro di logopedia vocale.
Mi sono trovata tante e tante volte in difficoltà durante il mio lavoro, quando tutto sembrava andare per il meglio e poi “POFF” succede qualcosa che sembra riportarti sempre al punto di partenza.
Avevo l’impressione di costruire una bellissima torre con i miei mattoncini, sembrava un ottimo lavoro.. se non fosse per il fatto che qualcosa o qualcuno intervenisse puntualmente per togliere le fondamenta
di quel lavoro, i mattoncini alla base, ed improvvisamente facesse cadere tutto.
Perfetto , ricominciamo da capo, di nuovo ottimo lavoro, la voce torna “in fisiologia” i parametri rientrano nel range e “PUFF” ..
di nuovo accade qualcosa al di fuori della tua capacità di controllare gli eventi logopedici in corso.
Se sei un professionista della voce, questa descrizione potrebbe coincidere con quella sensazione in cui tu hai fatto tutto quello che ti ha detto di fare il medico,
sei stato attento addirittura all’alimentazione, hai fatto il tuo periodo di assunzione di farmaci e magari hai fatto anche un pò di logopedia
(“un po’ di logopedia è una cosa che sento dire spesso e che non mi piace proprio…come a dire prendere un po’ di aspirina, fare un po’ di attività fisica etc… nella maggior parte dei casi questa definizione linguistica corrisponde al fare un frammento di attività che non ti consente di poterne apprezzare i benefici a lungo termine. Lo riporto così semplicemente perché lo sento dire spesso , non perché lo condivido nel suo significato reale N.D.R)
E’ problema ciclico, persistente. A volte stagionale.
Ovvero quando pensi di averlo finalmente risolto una volta per tutte, eccolo lì che si ripresenta quando meno te lo aspetti!
Sembra che basti un cambio di stagione, un momento di particolare stress, uno sbaglio alimentare, un qualcosa che ti sfugge e non sai cos’è …ed eccolo lì , di nuovo quei fastidiosi sintomi che possono andare da un affaticamento vocale più o meno significativo,
ad una tosse insistente che non riesci a contenere, ad una sensazione di “avere qualcosa in gola” che non riesce a scendere giù ( significativo il fatto che in letteratura scientifica lo troviamo spesso descritto come “bolo isterico” a conferma che quando non conosciamo la causa di determinate problematiche subito le incaselliamo nella definizione di isterico/psicologico o psichiatrico N.D.R.)
fino ad arrivare ad otiti inspiegabili e addirittura esiste una sindrome di irritabilità laringea nella quale l’esposizione agli acidi gastrici può portare al laringospasmo.
Si tratta di una contrazione involontaria della glottide che impedisce all’aria di arrivare nei polmoni e che blocca il respiro per alcuni “interminabili” secondi.
Il laringospasmo è veramente terribile, ed io non dimenticherò mai come piangeva una mia paziente mentre cercava di spiegarmi cosa fosse successo e quanta paura aveva avuto durante un episodio del genere.
Ma non le ho fatto sprecare molte parole perché purtroppo conoscevo perfettamente quella terribile sensazione e paura,
semplicemente perché era capitato anche a me e non solo una volta.
Terribile.
Ebbene sì, così come accaduto per il reflusso gastro esofageo (o Malattia da Reflusso Gastro Esofago, MRGE in italiano che corrisponde alla sigla GERD in inglese)
la prima paziente a cui dovevo dar conto della capacità di gestione di questa problematica ero io stessa.
Se hai letto gli articoli precedenti sulla respirazione diaframmatica e il reflusso gastro esofageo, già conosci in parte questa storia.
( se ancora non hai letto l’articolo su respirazione diaframmatica e reflusso lo trovi qui RESPIRAZIONE DIAFRAMMATICA E REFLUSSO
Eppure sembra che quando anche sei riuscito a migliorare significativamente il primo nemico, il Reflusso Gastro Esofageo , non è detto che tu abbia risolto anche la problematica laringo faringea.
Di nuovo a studiare, ad approfondire, a cercare letteratura scientifica, a provare esercizi nuovi su di me, a fare osservazioni cliniche – riabilitative e a cercare di confrontarmi con le persone più autorevoli in questo campo.
Una chiacchierata a marzo 2020 con la dottoressa O.Calcinoni ha dato una svolta ed una direzione nuova a questa mia incessante ricerca.
E’ un problema che richiede nuovi approcci.
E’ davvero un’impresa importante ed è necessario portarla avanti insieme a persone veramente preparate, aperte al nuovo, costantemente aggiornate e pronte a creare un reale cambiamento.
All’ inizio di questo nuovo anno ho intervistato la dottoressa Calcinoni ed è stata la prima di tre interviste molto ricche sull’argomento
(le trovi sulla mia pagina facebook Federica Avolio logopedista oppure
nella video-scuola ad accesso gratuito FOCUS ON VOICE dove ho raccolto le interviste più interessanti sull’argomento 😉)
Non riesco a riportarti tutti i punti salienti in un unico articolo, ma inizio a
riportarti alcuni passaggi che ti consentiranno di comprendere meglio questa subdola problematica.
Dottoressa Orietta Calcinoni, foniatra dal 1985, responsabile del teatro La Scala di Milano dal 1987.
Il reflusso laringo-faringeo, di cosa si tratta?
Per comprendere bene gli effetti del reflusso dobbiamo prima di tutto chiederci com’è un flusso normale.
Per rispondere , è necessario dare uno sguardo all’esofago e comprendere a grandi linee com’è fatto
C’è un esofago cervicale, la cui attività è regolata dal centro di deglutizione del sistema nervoso centrale, formato da muscolatura striata.
L’esofago toracico, formato da muscolatura liscia, regolato dal plesso mioenterico,
Poi c’è il LES (Lower esophageal sfincter o sfintere esofageo inferiore), la valvola monodirezionale che permette a solidi e liquidi la discesa nello stomaco e ne impedisce la risalita
In una PRIMA FASE
il passaggio del bolo in esofago è avviata da processi volontari, detta peristalsi primaria e determina la distensione delle pareti esofagee.
In una SECONDA FASE
diventa un moto gravitario, che segue dunque la forza di gravità ed è un meccanismo involontario.
Il LES si rilassa all’avvio della peristalsi primaria innescata dalla deglutizione volontaria e resta disteso fino all’arrivo del bolo nello stomaco che avverrà dopo circa 15 secondi circa.
Tutto questo processo dunque è regolato proprio dai tempi di MASTICAZIONE e dalla SALIVAZIONE.
Queste due funzioni, regolando la peristalsi esogafea e i tempi di apertura e chiusura del LES, determinano i tempi di apertura e chiusura dello sfintere esofageo inferiore.
Esistono poi rilassamenti transitori del Les (Tles-r)
Questi avvengono normalmente quando siamo eretti, in piedi, seduti e non necessariamente di notte da supini.
Così il GERD non è obbligatoriamente collegato ad una posizione supina
e questo ci costringe ad indagare meglio ed in modo più approfondito sulle dinamiche e le problematiche specifiche di ciascun paziente sapendo che a volte
non basta consigliare di dormire in una certa posizione piuttosto che un’altra.
Da una ventina di anni conosciamo meglio il LES e da poco ne comprendiamo meglio le funzioni.
Ci sono quindi delle dinamiche disfunzionali che attiviamo inconsapevolmente che favoriscono il reflusso INDIPENDENTEMENTE da quello che mangiamo, indipendentemente da problematiche alimentari.
- Problematiche di errata MASTICAZIONE e FRETTOLOSA DEGLUTIZIONE
- Problematiche di errata padronanza delle POSTURE LINGUALI nel parlato, nelle prassie ORO-BUCCO-LINGUALI nel cantato (id est deglutizione saliva)
- Problematiche di GESTIONE DEL FIATO e dell’EMISSIONE DEL SUONO
TUTTE QUESTE PROBLEMATICHE POSSONO GENERARE REFLUSSO (non controllabile con terapie farmacologiche o chirurgiche)
Tutto questo non esclude il fatto che sia necessario l’approfondimento del gastroenterologo o l’assunzione di farmaci, ma che è necessario comprendere quali meccanismi disfunzionali il paziente attiva che possono favorire il reflusso ed intervenire per modificare quella funzione.
Non è un discorso ALTERNATIVO, ma COMPLEMENTARE.
ll logopedista, specializzato nella osservazione, valutazione e riabilitazione delle varie funzioni deglutitoria, di masticazione, respiratorie e vocali,
può accorgersi di comportamenti anti- fisiologici oppure para- fisiologici favorenti reflusso
Questo è un compito specifico del logopedista (osservare la funzione e stilare un protocollo d’intervento sulla funzione) affiancando il nutrizionista nel suo ruolo di gestione dell’alimentazione.
Ecco ti ho riportato un passaggio molto significativo dell’intervista alla dott.ssa Calcinoni, che ci interpella come professionisti sanitari, ci suggerisce di allargare lo sguardo delle nostre competenze
nel momento in cui ci troviamo ad affrontare problematiche vocali collegate al reflusso laringo – faringeo.
Se sei un professionista della voce, spero che questa riflessione ti abbia aiutato a comprendere che tale problematica va affrontata da vari punti di vista e necessita un impegno significativo da parte nostra a gestire varie funzioni, l’alimentazione, la masticazione , la deglutizione e la respirazione contemporaneamente alla terapia vocale e farmacologica.
Nel prossimo articolo andremo un pò più nel dettaglio e ti racconterò cosa la scienza sta portando in evidenza, riportandoti un altro passaggio fondamentale dell’intervista alla dottoressa O. Calcinoni.
Stay tuned on voice therapy!🙋♀️
P.S.
Stiamo lavorando perchè questo approccio sia sempre più completo ed efficace ed insieme alla dottoressa O. Calcinoni e la collega M. d’Aniello abbiamo elaborato un nuovo protocollo per affrontare in modo più completo la disfonia da reflusso.
Guarda l’intervista da cui ho estratto l’articolo
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