Nel precedente articolo ho citato queste parole di A.Lowen, padre fondatore della bioenergetica, ricordi?

(nel caso non avessi letto il primo articolo “La respirazione diaframmatica, tra convinzioni e falsi miti “allora segui questo link  respirazione-diaframmatica-prima parte)

“La maggior parte delle persone respira poco. La loro respirazione è superficiale e tendono a trattenerla ogni volta che sono sotto stress, anche in situazioni di leggero stress…le persone tendono a limitare il respiro, con il risultato di aumentare il loro stato di tensione.”

Lowen intravedeva nella limitazione dell’estensione del respiro un segnale di stress psicofisico

A sua volta F. Le Huche, foniatra e studioso della voce, ci spiega come l’aumento dello stato di tensione possa a sua volta generare un’alterazione della normale funzione vibratoria delle corde vocali.

Ricapitolando, possiamo osservare come da uno stress prolungato possiamo aspettarci una limitazione del respiro e della normale attività del muscolo diaframma.

Questa limitazione comporta un aumento dello stato di tensione muscolare che nel tempo può verosimilmente generare difficoltà alla normale attività delle corde vocali nella produzione della voce, soprattutto nei professionisti della voce (insegnanti, cantanti, attori etc…).

Oggi voglio farti osservare come un blocco o restrizione del libero movimento del diaframma possa generare anche difficoltà allo stomaco, stimolando il tanto diffuso reflusso gastro- esofageo a causa della stretta relazione anatomica tra il giunto gastro – esofageo e il diaframma.

Ma procediamo con ordine.

Prima di tutto allarghiamo il nostro sguardo e cerchiamo di immaginare il normale funzionamento del diaframma, che già, di per sé non è davvero semplice da comprendere!

 

Com’è fatto il diaframma? Uno sguardo veloce…

Il diaframma è composto da una parte di tessuto cartilagineo (il centro frenico) e da diverse inserzioni muscolari periferiche che lo collegano alla parte scheletrica della gabbia toracica.

Le Huche ci indica le seguenti inserzioni muscolari:

  • una porzione vertebrale (che collega il centro frenico alle vertebre lombari)
  • una porzione costale posteriore e una anteriore
  • una parte sternale.

Insomma, la sua struttura è ben più complessa di un semplice muscolo!

Ora punta la tua attenzione sul centro frenico. Osserva bene.

Al suo interno troviamo tre orifizi principali (in realtà ce ne sono anche altri di dimensioni più piccole) di fondamentale e vitale importanza: orifizio aortico, orifizio della vena cava e soprattutto orifizio esofageo, ovvero lo spazio attraverso il quale l’esofago attraversa letteralmente il diaframma.

Sì esatto. Il diaframma è letteralmente attraversato dall’esofago! Lo sapevi?

Dunque le limitazioni del respiro e le tensioni muscolari che si strutturano nei fasci muscolari del diaframma possono interagire negativamente con esofago e stomaco.

Facciamo un esempio.

Se una persona è sotto stress per un tempo prolungato, il movimento diaframmatico potrebbe limitarsi, bloccarsi ad esempio, in fase inspiratoria.

Tale blocco comporterebbe in tal caso una pressione eccessiva e/o prolungata sulla parete dello stomaco.

Tale pressione, nel tempo potrebbe stimolare la risalita di succhi gastrici in esofago.

A questo punto devo ammettere di aver a lungo trascurato questa stretta e intima relazione tra diaframma, esofago e stomaco. Faccio un pubblico “mea culpa”.

E questo mi ha comportato delle difficoltà personali, prima ancora che professionali.

Fin quando non ho deciso di approfondire questo aspetto a causa del mio reflusso gastro esofageo, (se ci conosciamo certamente te ne avrò già parlato!)  che mi provoca sintomi diretti e classici (come la fastidiosa sensazione di risalita di acido in gola) ,ma anche sintomi indiretti e atipici, come ad esempio tosse, necessità di schiarire la voce e talvolta disfonia.

Esiste una particolare categoria di disfonia che viene denominata appunto “Disfonia da reflusso ”.

Di fronte a questa difficoltà ho sempre pensato che l’unico modo di intervenire fosse di tipo farmacologico, lasciando ai medici competenti l’esclusivo intervento curativo e terapeutico.

A lungo mi sono chiesta se potessi fare qualcosa per migliorare tale condizione anche a livello riabilitativo, portando un contributo per il miglioramento funzionale di tale aspetto, attraverso una ginnastica diaframmatica.

Questo è parte integrante del lavoro che sto svolgendo con gli esercizi di Pilates Vocale…il metodo di lavoro che ho strutturato per allineare respirazione, voce ,postura ed emozioni.

Torniamo all’anatomia del diaframma.

Ho chiesto al dott. Raffaele Minella (pediatra, gastroenterologo clinico ed ecografista) di spiegarci meglio questo rapporto tra stomaco e diaframma. Sentiamo cosa ci dice.

“Il diaframma presenta dei fori attraverso i quali passano i grossi vasi e l’esofago.

In torace abbiamo una pressione che si alterna tra positiva e  negativa, mentre in addome la pressione è positiva. Quindi il contenuto dello stomaco ritornerebbe in esofago (reflusso) se non esistessero dei meccanismi valvolari intrinseci ed estrinseci allo stomaco.

Il meccanismo valvolare intrinseco è lo “sfintere gastro – esofageo inferiore”.

Il secondo meccanismo valvolare, quello estrinseco, viene attivato dai pilastri diaframmatici (anche definiti crura diaframmatici), fasci fibrosi che circondano come una cravatta l’esofago, contribuendo al mantenimento della pressione sfinteriale”.

E ancora…

“In caso di insufficienza pressoria sfinteriale, il contenuto gastrico risale in esofago, dove l’acido irrita le sue pareti interne.

A seconda della pressione con cui risale, il reflusso acido può fermarsi in esofago o risalire in faringe causando problematiche come irritazione adenotonsillare, tracheite o laringite, tosse, asma o disfonia.”

Dunque, come abbiamo visto, è fondamentale che i pilastri diaframmatici esercitino al meglio la loro funzione “sfinterica” perché possano contribuire al buon funzionamento di esofago e stomaco. Un loro rilasciamento potrebbe contribuire addirittura all ’instaurarsi di una condizione patologica molto diffusa, l’ernia iatale da scivolamento, ovvero la risalita di una porzione di stomaco al di sopra del diaframma.

Cosa possiamo fare noi logopedisti, insegnanti di canto, che lavoriamo sulla respirazione diaframmatica e sulla voce, per tenere in considerazione tali aspetti nel nostro lavoro?

Intanto ti spiego quello che sto cercando di fare e che sono riuscita ad ottenere grazie al mio lavoro di ricerca e sperimentazione da cui è nato il Metodo Avolio, Allineamento Voce, respiro, postura ed emozioni con gli esercizi di Pilates Vocale.

 

Descrizione di un caso clinico da RGE e disfonia da reflusso: il mio!

L’indagine ecografica condotta dal dott. Minella riportava un eccessivo allargamento del mio sfintere esofageo inferiore. La misurazione indicava circa 3 mm oltre i valori normali.

La clinica prevede la somministrazione di farmaci cosiddetti “inibitori di pompa protonica”, i quali inibiscono, appunto, la produzione di acido gastrico.

Ho provato, con il supporto e la supervisione del dottore, a non assumere i farmaci previsti per poter osservare gli effetti che la pratica degli esercizi elaborati nel mio metodo potevano avere su questa situazione clinica descritta. Insomma, ci è voluto anche un pizzico di coraggio!

Dopo tre mesi di osservazione sono stata davvero soddisfatta dei risultati ottenuti.

Molto soddisfatta! Sono felice di poter condividere quanto osservato.

La pratica costante e giornaliera degli esercizi, associata ad un regime alimentare indicato per il mio caso di reflusso, ha fatto registrare un restringimento del mio sfintere gastro esofageo dei tre mm in eccesso.

Il dottore che ha effettuato la supervisione ha osservato che tale risultato è quello che avrebbe normalmente cercato di raggiungere associando le indicazioni alimentari anti-reflusso con la somministrazione dei farmaci.

Adesso ti chiedo di fare molta ATTENZIONE!

Chiaramente questa è un’osservazione clinica limitata al mio caso.

Assolutamente NON posso affermare che la pratica degli esercizi di respirazione diaframmatica possono risolvere il reflusso, non mi fraintendere!

Anche perché tale dato clinico corrisponde ad un miglioramento significativo dei sintomi, ma non ad una loro totale scomparsa. Almeno per il momento.

Il reflusso è una condizione clinica multifattoriale molto complessa, le tipologie e le cause di reflusso possono essere di diversa natura e molto differenti tra di loro.

Certamente gli studi e le osservazioni continueranno.

Quello che con certezza mi sento di poter affermare e che posso dedurre da queste limitate (e sottolineo per amore di esattezza e di scienza, molto limitate!) osservazioni cliniche è questo:

è possibile pianificare un lavoro di allenamento e allungamento del muscolo diaframma grazie alla sinergia tra respirazione e postura che non comporti un rischio per i pazienti che soffrono di reflusso, piuttosto un beneficio che possa coadiuvare la cura farmacologica e alimentare clinica normalmente prevista in questi casi.

Insieme al dottore Minella infatti, abbiamo fatto delle interessanti osservazioni ecografiche da cui è possibile osservare come varia la posizione del diaframma nel tratto del giunto gastro-esofageo durante gli esercizi svolti.

Grazie a queste osservazioni abbiamo potuto costatare quali fossero le combinazioni di esercizi più adatte a stimolare in modo adeguato questo delicato tratto del diaframma perché potessero esserci benefici chiaramente descrivibili.

Non è possibile riportare tutti i particolari di questa osservazione in questo articolo.

Posso però condividere in linea generale delle semplici indicazioni che ne ho dedotto per la nostra pratica sugli esercizi di respirazione.

Torniamo per un momento alle inserzioni muscolari del diaframma.

Queste saranno responsabili dei diversi movimenti che il torace e l’addome assumono durante le fasi di inspirazione ed espirazione.

Le Huche suddivide ed elenca tali movimenti nel seguente modo:    

Movimenti di elevazione- abbassamento del torace

Movimenti di dilatazione -restringimento della base toracica

Movimenti di avanzamento – retrazione della parete addominale

Movimenti di estensione – flessione della colonna vertebrale

Un diaframma elastico è capace di produrre movimenti ampi e fluidi ben visibili, ma prima di arrivare a questo è necessario allungare gradualmente e dolcemente tutti i muscoli agonisti e antagonisti perché possano lavorare in modo sinergico tra di loro producendo il massimo beneficio.

Allora ecco qualche consiglio utile per tutti noi….

Cosa fare e cosa non fare quando lavoriamo con la respirazione diaframmatica. Pronti?

Primo consiglio.

Cosa NON fare:

Non forzare la fase inspiratoria chiedendo al cliente di gonfiare la pancia in modo visibile e forzato. Ne abbiamo già parlato nel precedente articolo.

Ma abbiamo un motivo in più.

Nel caso in cui il paziente soffrisse di reflusso, infatti, tale movimento inspiratorio sarebbe davvero fastidioso. La dislocazione dei visceri nella porzione anteriore dell’addome è provocata, come abbiamo visto, da un movimento del diaframma sullo stomaco. In questo modo dunque, è possibile favorire la risalita degli acidi verso l’esofago. Inoltre, in caso di ernia iatale da scivolamento, l’inspirazione forzata con allargamento dell’addome certamente non può fare altro che rinforzarla!

Cosa fare?

Semplicemente, chiedi al cliente di fare piccole inspirazioni, o comunque di inspirare dolcemente senza prendere troppa aria.

Piuttosto concentrati sulla zona che viene reclutata durante l’inspirazione.

È utile esplorare la possibilità di posizionare l’aria in diverse zone di addome a torace. La zona costale laterale, la zona posteriore lombare, sono più difficili da percepire, ma è molto utile stimolarne la propriocezione. Anche la zona toracica superiore e sternale, al momento giusto, devono poter essere utilizzate liberamente.

Secondo consiglio.

Cura molto la fase espiratoria, che quando si parla o si canta diventa fase fonatoria.

Stimola uno svuotamento d’aria residua che sia quanto più completo possibile. Io la definisco “respirazione completa”, nel senso che si stimola uno svuotamento completo.

Vedrai che non è così semplice come sembra. Se esiste uno stress prolungato che blocca il diaframma stimolando una retrazione delle fibre elastiche, allora sarà questa fase a creare maggiori difficoltà. In questa fase, inoltre, si crea la situazione fisiologica positiva per liberare lo stomaco da un’eccessiva pressione.

Terzo e ultimo consiglio

Cerca sempre di abbinare un lavoro di respirazione con un lavoro posturale. Che sia un buon allineamento, che siano diverse posizioni, sia statiche che dinamiche…la parola d’ordine è esplorare tante e diverse combinazioni tra movimento, posture e respiro!

Ovviamente dovrà essere proposto tutto nella massima gradualità, senza forzare e nel rispetto dei limiti che lo stesso cliente esplorerà divenendone sempre più consapevole.

Spero davvero che questa riflessione ti sia stata utile! Grazie della tua attenzione!

Federica Avolio

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155 Commenti

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  90. Daniela

    Molto interessante Grazie!

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    • Federica Avolio

      Grazie a te Daniela!😊

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  91. Raffaella Sisti

    Davvero interessante, grazie per avere condiviso le tue conoscenze e la tua esperienza!

    Rispondi
    • Federica Avolio

      Grazie a te Raffaella !La condivisione è il valore che mi ispira maggiormente!

      Rispondi
    • Maria Ripalta

      Gentilissima, sono una sua collega. Quest’articolo mi ha aperto un mondo nuovo sulle disfonie. Ho già condiviso con pazienti e colleghi. Spero di conoscerla a breve… cercherò di iscrivermi ad un webinar da lei organizzato.

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  92. Francesca

    L’articolo è molto interessante e offre diversi spunti di riflessione.
    Tra gli altri, mi viene in mente l’utilizzo del protocollo a scopo preventivo per quanti avvertono sintomi “minori” che possono però costituire un campanello d’allarme.
    Inoltre pensavo al protocollo come elemento base di una sorta di “igiene comportamentale”: mi riferisco, ad esempio (ma non solo), alla voce artistica. Ho notato numerosissime abitudini non corrette tra cantanti e attori professionisti, dalle quali possono derivare problematiche serie, che potrebbero nel tempo andare a compromettere la carriera artistica. Un esempio lampante è l’abitudine di mangiare immediatamente prima di una performance artistica. Ecco, accanto ad una lista delle cose da fare e quelle da evitare (la maggior parte di essi ne è già consapevole), un training basato sulla respirazione diaframmatica che miri ad aumentare la propriocezione, a saper intercambiare movimento, postura e respiro, incrementando la consapevolezza e diminuendo il dispendio di energie, possa per loro valere come leva motivazionale per migliorare ulteriormente le performances stesse.
    Chiedo scusa se mi sono dilungata troppo.
    A presto.

    Rispondi
    • Federica Avolio

      Grazie per la tua interessante riflessione Francesca😊

      Rispondi
  93. Liliana

    Grazie della condivisione. Questo è un problema più frequente di quanto si pensi al quale bisogna dare la dovuta attenzione e se la nostra pratica può contribuire il tuo articolo è molto utile.

    Rispondi
    • Federica Avolio

      Grazie Liliana….la penso esattamente così, è un problema molto diffuso a cui prestare maggiormente attenzione.

      Rispondi
  94. Giovanni

    Molto interessante

    Rispondi
    • Federica Avolio

      Grazie Giovanni!

      Rispondi

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