Come certamente già saprai se già segui il mio blog , durante il periodo della pandemia ho cercato di approfondire il tema della gestione delle problematiche vocali collegate al reflusso gastro esofageo (GERD) e faringo -laringeo (LPR).
Ho studiato, approfondito l’argomento e richiesto indicazioni e contributi a quelli che ritengo essere i massimi esperti in tema di cura della voce in Italia.
A questo proposito ho realizzato delle video interviste molto interessanti.
(le trovi tutte nella video-scuola ad accesso gratuito FOCUS ON VOICE dove ho raccolto le preziose interviste realizzate sull’argomento per metterle a disposizione di tutti i professionisti della voce interessati. Un lavoro molto impegnativo, spero possa esserti utile😉)
Nel precedente articolo ti ho riportato i punti salienti dell’intervista alla dottoressa Calcinoni.
(se ti è sfuggita la trovi qui REFLUSSO FARINGO LARINGEO PRIMA PARTE )
Un contributo veramente significativo ci è stato offerto dal prof. Franco Fussi (non credo abbia necessità di essere presentato!) al quale ho avuto il privilegio di porre diverse domande sull’argomento.
Da questo dialogo sono scaturite riflessioni importanti, il mio desiderio è poterti offrire dei piccoli spunti di riflessione che ti possano essere realmente utili (come lo sono stati per me) per districarti nel mondo delle informazioni disponibili sull’argomento.
PRIMO PUNTO 🟠
Spiega il prof. Fussi:
“Poichè il reflusso è un fenomeno para-fisiologico (la risalita di acido dallo stomaco all’esofago è ritenuta normale fino ad un determinato numero di episodi al giorno), è difficile capire prima di tutto QUANDO questo fenomeno diventa patologico ed in secondo luogo QUANTO sia influenzato dallo stress e dalle abitudini alimentari.
Un dato interessante è il fatto che in occidente si stima che il 20-25% circa della popolazione sia coinvolta nella problematica del RGE mentre in oriente questa percentuale scende al 2-6%.
Probabilmente un segno che lo stile di vita maggiormente stressante e le abitudini alimentari possano avere un impatto significativo sull’insorgenza di questa patologia.
Aggiungo che è talmente significativo questo dato, che ci impone di tenere in considerazione sia la gestione dello stress che le abitudini alimentari come fattori fondamentali durante l’organizzazione della terapia logopedica della disfonia da reflusso e mi chiedo (e ti chiedo)…siamo in grado di farlo? Siamo in grado di aiutare i nostri pazienti a gestire lo stress?
SECONDO PUNTO 🟠🟠
Per alleggerire il carico degli sfinteri esofagei è necessario prima di tutto MASTICARE LENTAMENTE.
Questo infatti aiuta a non caricare di eccessiva tensione lo SES (sfintere esofageo superiore) prevalentemente rappresentato dal muscolo crico- faringeo.
La seconda attenzione , rivolta a diminuire la tensione dello SEI (sfintere esofageo inferiore) è quella di EVITARE un eccessivo TORCHIO ADDOMINALE, (che consiste nell’attivazione concomitante di tutta la muscolatura addominale che comprime i visceri)
Insomma, è necessario riequilibrare la dinamica muscolare respiratoria perchè sembra che alcuni esercizi di respirazione possono limitare o contenere anche in modo significativo la sintomatologia del reflusso.
A questo punto mi chiedo (e anche stavolta chiedo a te) , siamo davvero sicuri di sapere riequilibrare questo delicato sistema di muscoli antagonisti che si crea tra diaframma e muscoli addominali e regolare il loro effetto sull’attività del cardias per stimolarlo a contenere gli effetti della risalita di acidi?
Sappiamo lavorare veramente bene sulla respirazione collegata al problema “disfonia da reflusso”?
TERZO PUNTO 🟠🟠🟠
I 9 segni del Reflux Index.
Fino a circa tre decenni fa, la malattia da reflusso gastro esofageo era collegata a livello sintomatologico prevalentemente all’esofagite.
Solo recentemente , intorno agli anni ’90 sono stati messi in evidenza alcuni segni sintomatologici laringei riconducibili all’LPR (Koufman 1991). Prevalentemente questi segni erano costituiti da ipertrofia della commissura posteriore, granuloma e/o ulcera edema ed eritema laringeo.
Il problema che nasce nella fase di riconoscimento della presenza di LPR è che i sintomi non sono tanto quelli tipici della GERD (classici sintomi come pirosi gastrica, reflusso/rigurgito etc..) quanto segni come appunto disfonia, affaticamento vocale, raclage o necessità di schiarirsi la gola, tosse cronica, disfagia, sensazione di globo in gola etc…che sono segni, appunto EXTRAESOFAGEI, che difficilmente si collegano, sic et simpliciter, ad una problematica collegata al reflusso.
Proprio per questo motivo Belafsky e il suo gruppo di lavoro hanno creato uno strumento che ha l’obiettivo di individuare i quadi suggestivi per LPR attraverso la somministrazione di una scala di valutazione, il Reflux Symptom Index (Belafsky et.al. 2002), molto utilizzato in ambito clinico perchè aiuta a fare chiarezza nella complessa manifestazione clinica dei segni di reflusso.
Ecco i segni che il questionario sottopone alla nostra attenzione
- raucedine o problemi vocali
- necessità di schiarirsi la gola (raclage)
- eccesso di muco in gola
- difficoltà ad ingerire alcuni tipi di cibo, liquidi o pillole
- tosse dopo mangiato o allo sdraiarsi
- difficoltà a respirare o episodi di ingozzamento
- tosse fastidiosa e persistente
- sensazioine di globo in gola
- bruciore di stomaco, dolore toracico, cattiva digestione, o acido gastrico che risale
Riflettere sulla presenza di questi sintomi può aiutare in modo significativo ad individuare quadri clinici significativi per Lpr.
Aggiungo…che è importante essere guidati da un clinico sia nell’individuazione effettiva della presenza di questi sintomi che nell’attribuzione dei punteggi suggeriti dagli autori.
QUARTO PUNTO 🟠🟠🟠🟠
Una buona MOBILIZZAZIONE CORDALE ha effetto antinfiammatorio.
Non tutti riescono a comprendere l’importanza degli effetti benefici, addirittura antinfiammatori che una buona mobilizzazione cordale può ottenere. Questo è il motivo per cui molti clinici attribuiscono ancora tanta importanza ai periodi di silenzio prolungato.
Eppure uno studio scientifico della dott. K. Verdolini , premiato nel 2012 come miglior studio dal Journal of voice, ha messo in evidenza quanto l’effetto anti-infiammatorio di una buona mobilizzazione possa essere più significativo e benefico di un silenzio prolungato.
(Sì esatto hai capito bene….effetto anti- infiammatorio!)
La dottoressa K. Verdolini e il suo staff hanno fatto una misurazione della presenza di molecole anti- infiammatorie e pro- infiammatorie in laringe prima e dopo esercizi di mobilizzazione graduale e ponderata, con esercizi a vocal tract semi occluso (sovte) e non solo, dimostrando che il livello di molecole pro- infiammatorie diminuiva significativamente dopo questi training vocali, che si potevano in questo modo considerare dei veri e propri alleati del processo di guarigione dei tessuti infiammati.
(All’interno di Focus on voice trovi anche l’esclusiva intervista alla dottoessa K.Verdolini che ci parla proprio di questo studio e ci racconta la storia e il pensiero che lo ha preceduto e guidato! Una storia di grande ispirazione!)
Dunque, anche nel caso di stai infiammatori causati dal reflusso, una buona mobilizzazione, fatta con il tuo logopedista di fiducia può aiutarti a tenere sotto controllo lo stato infiammatorio della laringe😉
Aggiungerei che non tutti gli esercizi vocali hanno questa proprietà e che questo non significa sforzare la voce senza tenere in considerazione il limite imposto dal processo infiammatorio in atto! Attenzione!
QUINTO PUNTO 🟠🟠🟠🟠🟠
STRATEGIE DI GESTIONE DELLA PROBLEMATICA
Attività fisica – Respirazione – Fitoterapici
Ormai è risaputo che a l’utilizzo prolungato degli inibitori di pompa protonica (farmaci largamente utilizzati per limitare i danni del reflusso e che agiscono bloccando la produzione di acido cloridrico a livello gastrico , ndr) porta con sè diversi rischi legati a diversi effetti collaterali.
E’ assolutamente necessario, dunque, per chi soffre di questa problematica ed in particolare per i professionisti della voce, considerare le strategie da attivare per contenere nel tempo sempre di più gli effetti del reflusso evitando l’assunzione prolungata di questi farmaci.
1- Prima di tutto è importante considerare l’importanza di una buona attività fisica.
2 – Poi è importante saper agire in modo appropriato sulla respirazione, considerando, nel caso dei cantanti, che ci sono alcune tecniche e stili di canto, come ad esempio la tecnica dell’affondo o alcuni tipi di training ed esercizi respiratori, che più di altri stimolano il torchio addominale, la pressione viscerale, stimolando indirettamente la risalita di acidi in direzione caudo -craniale.
Ci sono diverse osservazioni cliniche sul rapporto tra un buona respirazione e la diminuzione della sintomatologia da reflusso.
Il prof. Fussi ci invita a considerare il movimento diaframmatico caratterizzato da due velocità e capacità di escursione differenti.
Le fibre anteriori, quelle collegate alla zona sternale, sono più veloci, ma hanno anche un minore capacità di allungamento.
Servono ad un rifornimento più rapido e sono caratterizzate da un metabolismo glicolitico e anaerobico.
Le fibre posteriori, quelle collegate alla zona lombare, sono fibre muscolari più lente, caratterizzate da un maggiore range di movimento e sono caratterizzate da un metabolismo ossidativo (consumano ossigeno).
In base a questa descrizione puoi immaginare come il movimento di contrazione diaframmatica sia leggermente diverso da come (probabilmente) siamo abituati ad immaginarlo.
Considerando inoltre i collegamento anatomici tra cardias e diaframma , è lecito pensare quanto una buona respirazione possa andare a rafforzare il meccanismo di chiusura della valvola (sfintere esofageo inferiore) contenendo gli effetti di risalita degli acidi.
(A questo punto la domanda nasce spontanea…quale tipo di esercizio di respirazione è capace di rafforzare questa attività sfinteriale? Io mi sono data una risposta, la trovi in alcuni miei precedenti articoli come RESPIRAZIONE DIARAMMATICA E REFLUSSO ed i percorsi di Pilates Vocale attivi sono tutti dedicati a questo argomento, ovvero la relazione tra respirazione e reflusso)
3- Fitoterapici
L’utilizzo strategico e ben ponderato dei rimedi fitoterapici, può aiutare anch’esso a ridurre e contenere gli effetti del reflusso sulla voce.
Tenendo presente che il fitocomplesso ha un’azione che non va sottovalutata e che può anche portare effetti collaterali o indesiderati , è importante scegliere questi rimedi con cura e con le dovute precauzioni.
(Sapevi, ad esempio, che se lasci in infusione la camomilla per 20 minuti, invece dei 5 minuti normalmente raccomandati, il suo effetto rilassante si trasforma in “eccitante”? Rischi dunque, variando solo il tempo di infusione, di ottenere l’effetto contrario!)
Tra i fitoterapici indicati per alleviare i sintomi da reflusso troviamo
- Aloe Vera (rigorosamente in gel)
- Camomilla (estratto idroalcolico, quella normalmente utilizzata in commercio ha un blando effetto miorilassante, ma non anti acido)
- le mucillagini di Malva (come già insegnava Ippocrate)
- semi di pompelmo
- fumaria (in caso di presenza di acidi biliari).
Poichè lo stato di infiammazione della mucosa provocata dal reflusso comporta come conseguenza molta secchezza , è importante proteggere i tessuti laringei con una buona idratazione e lubrificazione.
Molto conosciuti i metodi di idratazione ESOGENA come respirare attraverso una garzina umida posizionata intorno alle narici ( come insegna il prof. a.Borragan), utilizzo di vapo inalatori etc..
Resta molto importante idratarsi adeguatamente per via ENDOGENA, assicurando i giusti livelli di assunzione di liquidi giornalieri al nostro organismo…anche la voce vi ringrazierà!
Anche la LUBRIFICAZIONE dei tessuti faringo laringei, danneggiati dai vapori acidi, è davvero fondamentale per stimolare i meccanismi di autoriparazione.
L’acido ialuronico nelle sue diverse formule (caramelle, fiale, spray) e la pectina sono tra gli agenti lubrificanti più conosciuti ed efficaci.
La pectina, naturalmente presente nella frutta e verdura , è una sostanza che svolge una interessante funzione anti acida.
La troviamo soprattutto nella buccia delle mele (è importante il livello di maturazione raggiunto, meglio una mela non troppo matura) e nell’albedo, ovvero la parte più interna , bianca e spugnosa degli agrumi. ( dunque se una premuta d’arancia può stimolare il reflusso diverso potrebbe essere l’effetto se mangi l’arancia intera, con la sua parte bianca ricca di pectina, ad esempio 😉)
Come vedi già da questi esempi, la consapevolezza con cui utilizzi i fitoterapici o in generale i fitocomplessi preenti in natura può davvero fare una grande differenza.
Bene.
Spero che tu abbia trovato qualche utile spunto di riflessione. Anzi…ne sono sicura!
Ringrazio di vero cuore il prof. Fussi per la sua generosa condivisione e ti invito a guardare l’intervista per intero !
E’ davvero ricca di spunti di riflessione e quello che ho fatto è stato semplicemente cercare di estrarne i punti salienti per facilitarne la condivisione.
Grazie per la tua attenzione! Fammi sapere se hai trovato utile questo articolo scrivimi nei commenti !
(Per chi ,come me, fa della condivisione una buona parte del proprio lavoro, non c’è cosa più bella che sapere che il proprio impegno è stato in qualche modo utile a qualcuno. Il tuo feedback è importante)
P.S.
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